訪問歯科診療申し込み画面

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患者氏名(*)
例:長崎 太郎
性別
フリガナ(*)
例:ナガサキ タロウ
年齢
住所(*) 郵便番号
市町
町名番地
住所は番地まで正しく記入して下さい。例:○町3丁目30番地3号××マンション△号室
連絡先電話番号(*)
訪問診療希望場所(*)
病院・施設名称(*)
診て欲しい症状(*)
現在の全身状態
意思疎通が (
( ) 分





現在かかっている病気
申込者 氏 名(*)
例:長崎 次郎
連絡先電話番号(*)
※電話番号、携帯番号どちらか一方でも可。連絡が取れる番号を入力してください。
連絡先携帯番号(*)
※電話番号、携帯番号どちらか一方でも可。連絡が取れる番号を入力してください。
連絡可能な時間(*)
患者様との続柄(*)

※詳しい内容は後日電話でお尋ねしますので、申込者電話番号は必ずご記入下さい。
※FAX送信先 095-846-0175(拠点連携推進室)



お急ぎの場合や、病院・施設からのお申し込みについては、以下の申込書様式をダウンロードの上、
詳細な情報をご記入の上、Faxにてお申し込み頂きますようお願いいたします。
※調査票への記入は必須ではありません。

訪問歯科診療申込書様式ダウンロード
申込書提出先
長崎歯科医師会 地域歯科医療連携室
Fax:095-846-0175 
Tel:095-845-0553
E-Mail:zaitaku_renkei@nda.or.jp

複数の地域が存在します。以下から選択してください。