訪問歯科診療申し込み画面

お急ぎの場合や、病院・施設からのお申し込みについては、以下の申込書様式をダウンロードの上、
詳細な情報をご記入の上、Faxにてお申し込み頂きますようお願いいたします。

訪問歯科診療申込書様式ダウンロード
申込書提出先
長崎県歯科医師会 地域歯科医療連携室
Fax: 095-846-0175 (Tel: 095-845-0553)
E-Mail:zaitaku_renkei@nda.or.jp


*必須
申込者の情報を入力してください。

区分(*)
病院・施設名称
住所(*) 郵便番号
例:111-2222
市町

町名番地
住所は番地まで正しく記入して下さい。  例:○○町3丁目30-3××マンション△号室
連絡先電話番号(*)
例:095-111-2222、0957-11-1111
FAX番号
ご入力者氏名(*)
例:長崎 太郎
希望者との続柄
その他の場合

訪問歯科診療を希望されている方の情報を入力してください。

氏名(*)
例:長崎 次郎
フリガナ(*)
例:ナガサキ ジロウ
生年月日(*)
住所(*)
上記と同じ住所の場合ボタンを押してください。
郵便番号
例:111-2222
市町
町名番地
住所は番地まで正しく記入して下さい。 例:○○町3丁目30-3××マンション△号室
病院・施設名称
保険の種類
原爆手帳
身障者手帳
要介護状態区分等
歯がどういう状態ですか?
歯茎がどういう状態ですか?
入れ歯がどういう状態ですか?
その他、上記にない症状、または判別がつかない場合、詳しい症状をこちらにご記入下さい

*注意 この時点では訪問日時は確定されません。詳細は後日連絡となります。

複数の地域が存在します。以下から選択してください。