長崎県歯科医師会
訪問歯科診療申し込みシステム

訪問歯科診療申し込み画面

患者氏名必須
例：長崎　太郎
フリガナ必須
例：ナガサキ　タロウ
性別
年齢 歳
住所必須 郵便番号 〒 －
市町
町名番地
住所は番地まで正しく記入して下さい。
例：○町３丁目３０番地３号××マンション△号室
連絡先電話番号必須 － －
訪問診療希望場所必須
病院・施設名称必須
診て欲しい症状必須
現在の全身状態 意思疎通が
（ 　 　 ）
( ) 分
現在かかっている病気
申込者必須 氏　名
例：長崎　次郎
連絡先電話番号 － －
※電話番号、携帯番号どちらか一方でも可。
連絡が取れる番号を入力してください。
連絡先携帯番号 － －
※電話番号、携帯番号どちらか一方でも可。
連絡が取れる番号を入力してください。
メールアドレス
※こちらのメールアドレス宛にメールフォームの控えをお送りします。
連絡可能な時間帯 ～
患者様との続柄

※詳しい内容は後日電話でお尋ねしますので、
申込者電話番号は必ずご記入下さい。
※FAX送信先 095-846-0175（拠点連携推進室）

お急ぎの場合や、病院・施設からのお申し込みについては、
以下の申込書様式をダウンロード後、
詳細な情報をご記入の上、
Faxにてお申し込み頂きますようお願いいたします。
※調査票への記入は必須ではありません。

訪問歯科診療申込書様式ダウンロード