長崎県歯科医師会
訪問歯科診療申し込みシステム

訪問歯科診療申し込み画面

患者氏名必須
例:長崎 太郎
フリガナ必須
例:ナガサキ タロウ
性別
年齢
住所必須 郵便番号
市町
町名番地
住所は番地まで正しく記入して下さい。
例:○町3丁目30番地3号××マンション△号室
連絡先電話番号必須
訪問診療希望場所必須
病院・施設名称必須
診て欲しい症状必須
現在の全身状態 意思疎通が
   
( ) 分





現在かかっている病気
申込者必須 氏 名
例:長崎 次郎
連絡先電話番号
※電話番号、携帯番号どちらか一方でも可。
連絡が取れる番号を入力してください。
連絡先携帯番号
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メールアドレス
※こちらのメールアドレス宛にメールフォームの控えをお送りします。
連絡可能な時間帯
患者様との続柄

※詳しい内容は後日電話でお尋ねしますので、
申込者電話番号は必ずご記入下さい。
※FAX送信先 095-846-0175(拠点連携推進室)

お急ぎの場合や、病院・施設からのお申し込みについては、
以下の申込書様式をダウンロード後、
詳細な情報をご記入の上、
Faxにてお申し込み頂きますようお願いいたします。
※調査票への記入は必須ではありません。

訪問歯科診療申込書様式ダウンロード